ERAS专栏丨薛张纲教授：术中肌松管理——ERAS临床实践

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ERAS专栏丨薛张纲教授：术中肌松管理——ERAS临床实践

讲者介绍

薛张纲 教授

复旦大学附属中山医院

肌松药的应用历史

对外科来说，麻醉让外科手术从野蛮走向了科学，但也不是有了麻醉，问题就都解决了。全身麻醉刚出现时，外科医生希望做胸腹部手术时患者的肌肉能够松弛一些，但那时还没有肌松药，麻醉医生只能使用大量的镇静类麻醉药，使患者达到一个“深麻醉”状态，然而，这样的手术风险极高、不良反应极大。

1912年，外科医生Arthur Lawen使用箭毒辅助气管插管和人工呼吸。1930年，美国医生从南美洲获得大量箭毒，并开始系统研究，Horace Holaday设计了“rabbit head drop test”用于测定箭毒的纯度和标准化箭毒的浓度。据此，得到了半纯化的箭毒“Intocostrin”。1939年，Abram Bennet将“Intocostrin”用于预防惊厥患者骨折。1942年，来自加拿大蒙特利尔的Harold Griffith和Enid Johnson首次在临床麻醉中使用了“Intocostrin”。

肌松药的应用目的

肌松药是临床麻醉的常用药物之一，其主要用途包括：为气管插管提供肌松条件；满足各类手术或诊断性操作对肌松要求；减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直；消除患者自主呼吸与机械通气的对抗。值得注意的是，肌松药只能应用于麻醉之后控制呼吸的患者，禁用于自主呼吸患者，是一种“既安全，又危险”的药物。

肌松药的分类

肌松药的基本药理作用是通过与神经肌肉接头突触后膜N2型乙酰胆碱受体的相互作用，阻断突触信号传导，按作用时间分为以下几类。

ERAS理念下的肌松管理

肌松管理要解决的问题

1选择何种肌松药？

2保持何种程度的“肌松效应”？

3术毕如何使患者的肌力恢复，避免“残余肌松”的发生？

4是否需要监测肌松药的效应？

1.选择何种肌松药？

ERAS理念推荐首选非去极化的中时效肌松药，代表药物包括甾类（罗库溴铵、维库溴铵）和苄异喹啉类（阿曲库铵、顺式阿曲库铵），同时建议避免使用长时效的肌松药，因为长时效的肌松药会增加术后残余肌松和呼吸系统并发症（PPCs）的发生率。

2.术中保持何种程度的“肌松效应”？

肌松程度分为4个等级，极度肌松状态：强直刺激后计数（PTC）为0，四个成串刺激（TOF）为0；深度肌松状态：PTC为1~2，TOF为0；中度肌松状态：TOF为1~3，浅肌松状态：TOF为4，但有衰减，即T4/T1＜1。

临床上，应根据不同的手术类型选择合适的肌松水平，坚持个体化原则。普通的外科手术选择中度肌松一般可满足手术要求；显微外科、眼科手术和神经外科手术等操作需要选择极度肌松；而腹腔镜、胸腔镜和达芬奇机器人手术等是否需要深度肌松目前仍有争议，个人建议上述手术术中应保持深度肌松状态；浅肌松或无肌松一般用于无肌松要求的浅表手术及复合使用区域麻醉的手术，如四肢手术、腹部外科手术等。

腹腔镜手术保持“深度肌松”状态具有增加腹腔容积、改善手术野暴露以及降低人工气腹压力、减少生理扰乱、减轻术后疼痛等优点，但保持“深度肌松”也有相应的缺点，如术后肌力恢复时间延长、潜在增加残余肌松发生率以及增加肌松药用量、费用等。

2017年发表在BJA上的一项Mate分析对比了深度肌松和中度肌松对手术野的暴露情况和临床结局。研究表明，深度肌松能够改善外科手术野暴露，有利于使用低人工气腹压力，减轻术后疼痛程度，但深度肌松是否有利于减少术中并发症、改善术后结局还需要进一步研究。

上海交通大学附属胸科医院李德媛医生关于“胸科手术深度肌松和中度肌松的比较”的研究提示，深度肌松能够提高术者对肌松满意度的评价，降低术中不良事件发生率，胸科患者宜采用“深度肌松”的策略。

2017年发表在Anesth Analg上的一项研究表明，在腹腔镜手术中，没有足够的证据能够证明深度肌松优于中度肌松。而2019年发表于Eur J Anaesthesiol上的一项研究结果正好相反，该研究提示，在胃分流手术中，深度肌松能够提高术者对肌松满意度的评价。

3.手术结束如何使患者恢复肌力？

国内使患者恢复肌力的方法有3种。第1种是给予机械通气，等待患者肌力自然恢复，当TOF＞0.9时拔管。该方法简单、方便，无残余肌松作用的顾虑，但患者恢复时间难以预计（可能长达数小时），效率低下。第2种是静脉注射新斯的明+阿托品逆转肌松作用。该方法能够使患者肌力恢复加速，提高PACU运转效率，但也有3个缺点：不可避免的药物不良反应；有“再箭毒化”可能；不能逆转深度肌松。第3种是应用罗库溴铵或维库溴铵的患者可以静脉注射舒更葡糖钠逆转肌松作用。该方法快速、可靠，但舒更葡糖钠价格昂贵，且有一定的不良反应。

一项即将发表在Anesth Analg上的研究对比了新斯的明与舒更葡糖钠的拮抗效果。

结果显示，使用舒更葡糖钠拮抗，外科医生的评价更好，术后患者肌肉乏力的症状更少，同时残余肌松的发生率更低。

2020年发表于Anesthesiology上的一项研究对比了新斯的明与舒更葡糖钠对术后肺部并发症发生率的影响。结果显示，使用舒更葡糖钠拮抗，肺部并发症发生率减少30%，肺炎发生率减少47%，呼吸衰竭发生率减少55%。

舒更葡糖钠可以拮抗任何深度的神经肌接头阻滞，能够快速达到最大拮抗效应，且无胆碱能效应（既无拟胆碱作用，也无抗胆碱作用）、无封顶效应（即确保TOF＞0.9），即使过量使用也不会产生肌肉效应（麻痹/抽搐）。

4.是否需要监测肌松药物的效应？

肌松药的个体差异较大，凡使用肌松药的患者都需要监测骨骼肌收缩力，需认真观察患者体征，推荐常规使用外周神经刺激器监测神经-肌肉接头的功能和肌松药的效应，并根据监测结果指导肌松药的使用，TOF＞0.9是神经肌接头功能恢复和肌松药作用被逆转的比较可靠的指标。

是否存在理想的肌松药&肌松拮抗药？

1975年，发表于Anesthesiology上的一篇文章指出，理想的肌松药应具有4个标准：无蓄积的非去极化肌松效应；快速起效，快速恢复；有确切的逆转药物；无心血管不良反应。遗憾的是，目前这样理想的肌松药还没有出现。针对理想肌松药的标准，理想的肌松拮抗药也有以下要求：可以用于逆转任何肌松药；可以用于逆转任何深度的神经肌接头阻滞；无胆碱能效应；无组胺释放；不依赖于器官排泄；无封顶效应；无去极化阻滞作用；低成本；最好具有水针剂。同样遗憾的是，目前也没有一种理想的肌松拮抗药。

总结

促进患者术后快速康复是外科和麻醉学发展的方向，因此，麻醉医生在“ERAS”中发挥重要的作用。肌松药是一把双刃剑，既有它独特的令人惊叹的肌松作用，是外科医生的福音，同时它又有抑制呼吸致命的惊险之处，如何正确使用肌松药，做到收放自如，让肌松药为我所用，应该是每一名优秀的麻醉医生的基本功！

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